保险公司应当就被保险人支出的医疗费用是否超出医保同类医疗费用标准及超出数额承担举证责任，不得仅以自费药为由拒赔！
作者： 访问次数：406 时间：2022/03/13
前言：本期推送案例为山东省高级人民法院再审审查的一起机动车交通事故责任纠纷案件，山东省高级人民法院再审明确：保险公司应当就被保险人支出的医疗费用是否超出基本医疗保险同类医疗费用标准及超出数额承担举证责任，其仅以自费药为由拒绝赔付的，没有合同和法律依据。【未经许可，禁止其他公众号转载】孙某珍与祁某龙、山东路仕达汽车服务有限公司、中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司机动车交通事故责任纠纷一案 ——保险公司应当就被保险人支出的医疗费用是否超出基本医疗保险同类医疗费用标准及超出数额承担举证责任一审：山东省青岛市即墨区人民法院（2020）鲁0282民初10049号二审：山东省青岛市中级人民法院（2020）鲁02民终14053号再审：山东省高级人民法院（2021）鲁民申3369号2019年11月8日8时30分许，祁某龙驾驶中型非载货专项作业车沿青岛市即墨区石林一路由北向南行驶至马山新城东门口处左拐掉头时，与由西向东步行的孙某珍相刮碰，造成孙某珍受伤。交警部门认定：祁某龙承担事故的全部责任，孙某珍无事故责任。事故发生后，原告孙某珍被送往医院住院治疗，治疗终结后，其伤情经青岛正源司法鉴定所鉴定，鉴定意见为：被鉴定人孙某珍损伤构成十级伤残三处；护理期限建议为90-120天；后续治疗费以实际发生为宜。祁某龙驾驶的中型非载货专项作业车系山东路仕达汽车服务有限公司所有，该车辆在被告人保公司投有交强险及第三者商业险2000000元且不计免赔，事故发生在保险期限内。孙某珍向一审法院起诉请求：判令被告赔偿各项损失共计383171.45元。山东省青岛市即墨区人民法院经审理认为：1、关于原告主张的医疗费如何认定问题。原告医疗费总额为294868.65元，自费药199729.42元。由被告人保公司在交强险限额范围内赔偿原告孙某珍10000元（自费药优先赔付10000元）；剩余自费药189729.42元，按事故责任比例，由被告路仕达公司承担189729.42元。故作出（2020）鲁0282民初10049号民事判决：人保公司赔偿原告孙某珍192881.03元、路仕达公司赔偿原告孙某珍189729.42元。一审判决作出后，路仕达公司不服，提起上诉，请求撤销一审判决，依法改判自费药由人保公司承担。理由如下：1、一审判决孙某珍自费药189729.42元由上诉人承担属于认定事实不清、证据不足，适用法律错误。（1）被上诉人主张的保险条款第二十六条第六项“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分不承担赔偿责任”，属于免责条款，因未对投保人尽到提示说明义务不发生法律效力。（2）自费药并非属于保险公司的免责范围，根据《保险法解释三》第十九条规定，自费药不赔违反了该司法解释的规定，按照该保险公司对超出基本医疗保险同类医疗费用标准部分享有免赔权，但应承担举证责任。山东省青岛市中级人民法院经审理认为：1、本案争议的焦点是保险公司对非医保用药部分能否免赔。对此本院认为根据原审原告孙某珍提交的山东大学齐鲁医院（青岛）住院费用明细所载，孙某珍在住院期间花费费用中部分自负10029.42元、全额自负189700.36元。根据《机动车第三者责任保险》合同第二十六条第（六）款约定：“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分不负责赔偿。”投保人在投保人声明处盖章确认其对其中免除保险人责任的条款充分理解并接受，故保险人向投保人尽到了提示说明义务，该免责条款生效。一审据此判决自费药部分由侵权人承担并无不当，本院予以维持。故作出（2020）鲁02民终14053号民事判决：驳回上诉，维持原判。山东省高级人民法院经审理认为：1、本案当事人争议的主要焦点问题是人保公司对于伤者孙某珍住院期间所使用的自费药花费189700.36元应否免赔。首先，案涉《机动车第三者责任保险》合同第二十六条第六款约定，“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分不负责赔偿”。对于免除保险人责任的格式条款，保险人在订立合同时应当对该条款的内容以书面或口头形式作出明确说明，未作提示或说明的，该条款不产生效力。人保公司主张被保险人的自费药部分适用该条款规定不予赔偿，应当证明其在订立合同时向投保人就该二十六条第六款约定的涵义包含被保险人所花费的自费药部分均不予赔偿作出明确的解释说明。人保公司的投保单不能证明其对合同二十六条的内容向投保人作出上述超出条款字面意思的有针对性的解释。其次，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三)》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。因此，人保公司应当就被保险人支出的医疗费用是否超出基本医疗保险同类医疗费用标准及超出数额承担举证责任，其仅以自费药为由拒绝赔付，无合同和法律依据。原判决认定基本事实不清，本案应予再审。综上，路仕达公司的再审申请符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第二、六项规定的情形。故作出（2021）鲁民申3369号民事裁定：指令山东省青岛市中级人民法院再审本案。1、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释三（2020年修正）第十九条 保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。2、中国保险行业协会机动车商业保险示范条款（2020版）第二十四条 下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分；案例讨论：您认为，保险公司是否应当对医保外用药承担赔偿责任？欢迎留言评论，说说您的观点和看法。
法律一讲堂这是一所没有围墙的法学院；教您如何知法、懂法、用法，用法律的武器维护您的合法权益。如果您有法律问题需要咨询，可拨打全国统一客服、律师咨询热线010-56210066，我们将有专业的律师为您解答。
2篇原创内容
公众号
保险诉讼参考国内交通事故、保险理赔从业者共同交流学习平台。保险从业人员、法官、仲裁员、律师、法务的工作参考，专注于分享交通事故、保险理赔最新政策、典型案例、实务指南。
109篇原创内容
公众号
九稳说法北京九稳律师事务所位于北京CBD核心商务区，是一家创新型律师事务所。
71篇原创内容
公众号
高院再审明确：如受损车辆维修费用高于交通事故发生时该车实际价值的，侵权人应当赔偿交通事故发生时与被损坏车辆价值相当的车辆重置费用
高院再审明确：受害人自身患有肝癌，交通事故给其造成的外伤仅为促进其死亡的间接因素的，在计算受害人死亡相关损失时应当考虑参与度！
高院再审明确：受害人因交通事故抢救无效死亡的，其侄子无权作为近亲属起诉主张受害人死亡相关损失！
新刑诉法解释明确：除涉驾驶机动车刑事犯罪外，附带民事诉讼的判赔范围不包括残疾赔偿金、死亡赔偿金，另行民诉也不行！
建议收藏！全国各地法院交通事故案件精神损害抚慰金赔偿标准汇编（2021版）
